Cuando comenzó la pandemia de coronavirus, en marzo del 2020, y no se sabía absolutamente nada de este nuevo virus, se recomendaba, por si acaso, usar guantes para evitar superficies contaminadas y máscaras para evitar inhalar pequeñas gotas cargadas de virus.
Hacia fines de ese mes, un estudio de laboratorio mostró que el SARS-CoV-2 podía persistir en plástico y acero inoxidable durante varios días, lo que provocó una gran cantidad de consejos sobre cómo descontaminar todo, desde pomos de puertas hasta comestibles. AQ la vez parecía confirmarse la guía emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en febrero que el virus que causa COVID-19 podía propagarse a través de superficies contaminadas, conocidas como fómites.
En este sentido, ya en mayo, la OMS y las agencias de salud de todo el mundo recomendaban que las personas en entornos comunitarios comunes limpiaran y desinfectaran las superficies, especialmente aquellas que se tocan con frecuencia.
Primeros estudios en contra
Pero Emanuel Goldman, microbiólogo de la Facultad de Medicina de Rutgers New Jersey en Newark, decidió analizar más de cerca la evidencia en torno a los fómites. Lo que encontró fue que había poco que apoyara la idea de que el SARS-CoV-2 pasa de una persona a otra a través de superficies contaminadas. Y argumentó en ese momento que las superficies presentaban relativamente poco riesgo de transmitir el virus.
Muchos otros llegaron a conclusiones similares; de hecho, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos aclararon su guía sobre la transmisión superficial en mayo, indicando que esta ruta “no se cree que sea la forma principal de propagación del virus”. Ahora establece que la transmisión a través de superficies “no se cree que sea una forma común de propagación de COVID-19”.
A medida que la evidencia se ha ido acumulando durante el curso de la pandemia, la comprensión científica sobre el virus ha cambiado. Todos los estudios e investigaciones de los brotes apuntan a que la mayoría de las transmisiones ocurren como resultado de que las personas infectadas arrojan gotas grandes y pequeñas partículas llamadas aerosoles cuando tosen, hablan o respiran. Estos pueden ser inhalados directamente por personas cercanas. La transmisión superficial, aunque posible, no se considera un riesgo significativo.
Negocio millonario
Pero es más fácil limpiar superficies que mejorar la ventilación, especialmente en invierno, y los consumidores esperan protocolos de desinfección. Eso significa que los gobiernos, las empresas y las personas continúan invirtiendo una gran cantidad de tiempo y dinero en los esfuerzos de limpieza profunda. A fines de 2020, las ventas mundiales de desinfectantes de superficies totalizaron 4.500 millones de dólares, un aumento de más del 30% con respecto al año anterior. La Autoridad de Tránsito Metropolitano de Nueva York (MTA), que supervisa el metro y los autobuses y perdió miles de millones de dólares en ingresos por pasajeros en 2020, gastó 484 millones de dólares el año pasado en su respuesta al COVID-19, incluida una limpieza y desinfección mejoradas, según un portavoz.
Parte del problema es que los especialistas no pueden descartar la posibilidad de transmisión de fómites, y la orientación de muchas agencias de salud sobre cómo tratar las superficies no ha sido clara a medida que la ciencia ha cambiado. En noviembre, las autoridades chinas introdujeron directrices que exigen la desinfección de los envases de alimentos congelados importados. Y el CDC dirige a las personas a una lista completa de agentes que matan al SARS-C0V-2 y dice: “La desinfección frecuente de superficies y objetos tocados por varias personas es importante”.
Los expertos dicen que tiene sentido recomendar el lavado de manos, pero algunos investigadores están rechazando el enfoque en las superficies. En diciembre, la ingeniera Linsey Marr de Virginia Tech en Blacksburg coescribió un artículo de opinión para The Washington Post implorando a la gente que redujera los esfuerzos de limpieza. “Está claro que la transmisión por inhalación de aerosoles, las gotitas microscópicas, es un modo de transmisión importante, si no dominante,” dice Marr, quien estudia la transmisión de enfermedades transmitidas por el aire. La atención excesiva en hacer que las superficies sean impecables requiere un tiempo y recursos limitados que se gastarían mejor en la ventilación o la descontaminación del aire que respira la gente, advierte.
El ARN del virus puede inducir a error
El enfoque en los fómites, en lugar de aerosoles, surgió al comienzo del brote de coronavirus debido a lo que la gente sabía sobre otras enfermedades infecciosas. En los hospitales, los patógenos como el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, el virus sincitial respiratorio y el norovirus pueden aferrarse a los rieles de la cama o hacer autostop de una persona a otra en un estetoscopio médico. Entonces, tan pronto como las personas comenzaron a enfermarse por el coronavirus, los investigadores comenzaron a limpiar las habitaciones de los hospitales y las instalaciones de cuarentena en busca de lugares donde el virus podría estar al acecho. Y parecía estar en todas partes.
En las instalaciones médicas, los artículos personales como lentes para leer y botellas de agua dieron positivo en busca de rastros de ARN viral, la principal forma en que los investigadores identifican la contaminación viral. También lo hicieron las barandillas de la cama y las salidas de aire. En los hogares en cuarentena, los lavabos y las duchas albergaban el ARN, y en los restaurantes, se descubrió que los palillos de madera estaban contaminados. Y los primeros estudios sugirieron que la contaminación podría durar semanas. Diecisiete días después de que el crucero Diamond Princess fuera desocupado, los científicos encontraron ARN viral en las superficies de las cabinas de los 712 pasajeros y miembros de la tripulación que dieron positivo por COVID-19.
Pero la contaminación con ARN viral no es necesariamente motivo de alarma, reconoce Goldman. “El ARN viral es el equivalente al cadáver del virus”, dice. “No es contagioso”.
Para abordar esa parte de la ecuación, los investigadores comenzaron a probar si las muestras de coronavirus dejadas durante días en varias superficies podrían infectar células cultivadas en laboratorio. Un estudio realizado en abril encontró que el virus seguía siendo infeccioso en superficies duras como plástico y acero inoxidable durante 6 días; en billetes de banco, duró 3 días; y en mascarillas quirúrgicas, al menos 7 días. Un estudio posterior anunció que el virus viable estuvo presente en la piel hasta por 4 días, pero en la ropa sobrevivió menos de 8 horas. Y otros encontraron virus infecciosos en libros de biblioteca encuadernados en cuero natural y sintético después de 8 días.
Condiciones poco realistas
Aunque este tipo de experimentos demuestran que el coronavirus puede sobrevivir en superficies, esto no significa que las personas lo contraigan de superficies como pomos de puertas. Goldman y otros advierten contra la lectura excesiva de los estudios de supervivencia de virus, porque la mayoría no prueba las condiciones que existen fuera del laboratorio. “Fueron experimentos que comenzaron con cantidades enormes de virus, nada que se pueda encontrar en el mundo real”, subraya. Para el experto, otras pruebas han utilizado saliva simulada y condiciones controladas como la humedad y la temperatura, todo lo cual amplía la brecha entre las condiciones experimentales y las del mundo real.
Solo unos pocos estudios han buscado virus viables fuera del laboratorio. Tal Brosh-Nissimov, que dirige la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Assuta Ashdod en Israel, y sus colegas limpiaron artículos personales y muebles en las unidades de aislamiento del hospital y en las habitaciones de un hotel de cuarentena. La mitad de las muestras de dos hospitales y más de un tercio de las muestras del hotel de cuarentena dieron positivo para ARN viral. Pero ninguno de los materiales virales fue capaz de infectar células, informaron los investigadores.
De hecho, los investigadores han luchado por aislar virus viables de cualquier muestra ambiental, no solo de fómites. En el único estudio que tuvo éxito, los investigadores cultivaron partículas de virus a partir de muestras de aire de hospitales recolectadas al menos a 2 metros de una persona con COVID-19.
Sin embargo, los científicos advierten contra sacar conclusiones absolutas. “El hecho de que no se pueda demostrar la viabilidad no significa que no hubo un virus contagioso allí en algún momento”, destaca el epidemiólogo Ben Cowling de la Universidad de Hong Kong.
Los estudios de exposición humana a otros patógenos proporcionan pistas adicionales sobre la transmisión por fómites de virus respiratorios. En 1987, investigadores de la Universidad de Wisconsin — Madison colocaron voluntarios sanos en una habitación para jugar a las cartas con personas infectadas con un rinovirus del resfriado común. Cuando a los voluntarios sanos se les sujetó los brazos para evitar que se tocaran la cara y evitar que transfirieran el virus de las superficies contaminadas, la mitad se infectó. Un número similar de voluntarios que no estaban sujetos también se infectaron. En un experimento separado, las cartas y fichas de póquer que habían sido manipuladas y tosidas por voluntarios enfermos se llevaron a una habitación separada, donde se les indicó a los voluntarios sanos que jugaran al póquer mientras se frotaban los ojos y la nariz. El único modo de transmisión posible era a través de tarjetas y chips contaminados; ninguno se infectó. La combinación de experimentos proporcionó una fuerte evidencia de que los rinovirus se propagan por el aire. Pero tales estudios se consideran poco éticos para el SARS-CoV-2, porque puede matar.
Aunque probablemente sea raro, dice Cowling, no se puede descartar la transmisión a través de superficies. “Simplemente no parece suceder tanto, por lo que sabemos”.
Las estimaciones de transmisión basadas en los niveles de ARN viral que persisten en el medio ambiente parecen confirmarlo. De abril a junio, la ingeniera ambiental Amy Pickering, entonces en la Universidad de Tufts en Medford, Massachusetts, y sus colegas tomaron muestras semanales de superficies interiores y exteriores alrededor de una ciudad en Massachusetts. Sobre la base de los niveles de contaminación por ARN y la frecuencia con la que las personas tocaban superficies como pomos de puertas y botones en los cruces de peatones, el equipo estimó que el riesgo de infección al tocar una superficie contaminada es menos de 5 en 10.000, más bajo que las estimaciones para el SARS -Infección por CoV-2 a través de aerosoles, y menor que el riesgo de transmisión superficial de influenza o norovirus.
“La transmisión de fomite es posible, pero parece ser poco común”, dice Pickering, quien ahora trabaja en la Universidad de California, Berkeley. “Muchas cosas tienen que encajar en su lugar para que suceda esa transmisión”.
Eso podría explicar por qué una comparación global de las intervenciones gubernamentales para controlar la pandemia en sus primeros meses encontró que la limpieza y desinfección de superficies compartidas calificó como una de las menos efectivas para reducir la transmisión. El distanciamiento social y las restricciones de viaje, incluidos los encierros, funcionaron mejor.
Datos desordenados
Eso deja a los investigadores revisando datos epidemiológicos desordenados sobre cómo se propaga el virus. Se han publicado cientos de estudios sobre la transmisión de COVID-19 desde que comenzó la pandemia, sin embargo, se cree que solo uno informa la transmisión a través de una superficie contaminada, por lo que se denominó la ruta moco-oral. Según el informe, una persona con COVID-19 en China se sonó la nariz con la mano y luego presionó un botón en el ascensor de su edificio de apartamentos. Un segundo residente en el edificio luego tocó el mismo botón y pasó hilo dental con un palillo inmediatamente después, transfiriendo así el virus del botón a la boca. Pero sin las secuencias del genoma de los virus que infectan a cada persona, no se puede descartar la transmisión a través de otra persona desconocida.
En otro caso, se cree que ocho personas en China se infectaron después de pisar las aguas residuales que contenían el virus en la calle y luego llevar la contaminación a sus hogares.
A pesar de la rareza de los ejemplos publicados de transmisión de fómites, las autoridades chinas exigen que los alimentos congelados importados se desinfecten. El cambio en las pautas siguió a un informe, que no se ha publicado en detalle, de que un trabajador de un negocio de alimentos congelados en la ciudad portuaria norteña de Tianjin se infectó después de manipular envases contaminados de carne de cerdo congelada importada de Alemania. Pero la OMS y otros expertos han cuestionado las afirmaciones de que las personas pueden infectarse a través de la cadena alimentaria de esta manera.
Cowling dice que se necesitan investigaciones más detalladas, rastreando cuidadosamente quién infecta a quién y qué superficies y espacios compartieron en el momento de la infección. “Lo que realmente valoramos son las investigaciones epidemiológicas de los patrones de transmisión, ya sea en hogares, lugares de trabajo o en otros lugares”, asegura. “No creo que hayamos estado haciendo lo suficiente”.
La mayor amenaza
Armados con datos de un año sobre casos de coronavirus, los investigadores dicen que un hecho es claro. Son las personas, no las superficies, las que deberían ser el principal motivo de preocupación. La evidencia de eventos de superpropagación, donde numerosas personas se infectan a la vez, generalmente en un espacio interior abarrotado, apunta claramente a la transmisión aérea, asevera Marr. “Tienes que inventar algunos escenarios realmente complicados para explicar los eventos de superpropagación con superficies contaminadas”, explica.
Lavarse las manos es fundamental, indica Marr, porque no se puede descartar la transmisión superficial. Pero es más importante mejorar los sistemas de ventilación o instalar purificadores de aire que esterilizar superficies, dice. “Si ya hemos prestado atención al aire y tenemos algo de tiempo y recursos adicionales, entonces sí, limpiar esas superficies de alto contacto podría ser útil”, asevera.
Los hogares también pueden relajarse, dice Pickering. Poner en cuarentena los alimentos o desinfectar todas las superficies es ir demasiado lejos. “Eso es mucho trabajo y probablemente tampoco esté reduciendo tanto su exposición”, sost9iene. En cambio, una higiene de manos razonable, así como el uso de una máscara y el distanciamiento social para reducir la exposición de contactos cercanos es un mejor lugar para concentrar los esfuerzos.
La OMS actualizó su guía el 20 de octubre, diciendo que el virus puede propagarse “después de que las personas infectadas estornuden, tosen o toquen superficies u objetos, como mesas, picaportes y pasamanos”. Un portavoz de la OMS dijo a Nature que “hay pruebas limitadas de transmisión a través de fómites. No obstante, la transmisión por fómites se considera un modo posible de transmisión, dado el hallazgo constante de contaminación ambiental, con identificación positiva del ARN del SARS-CoV-2 en las cercanías de personas infectadas con el SARS-CoV-2“. La OMS agrega que “las prácticas de desinfección son importantes para reducir el potencial de contaminación por virus COVID-19”.
El CDC no respondió a las preguntas de la revista sobre inconsistencias en sus declaraciones sobre los riesgos que plantean los fómites.
El enigma al que se enfrentan las autoridades sanitarias, expone Marr, es que es difícil descartar definitivamente la transmisión superficial. Las autoridades pueden mostrarse reacias a decirle a la gente que no sea cautelosa.
Goldman continúa usando una máscara de tela cuando sale de casa, pero cuando se trata de la posibilidad de contraer el coronavirus de una superficie contaminada, no toma ninguna precaución especial. “Una de las formas en que nos protegemos es lavándonos las manos”, dice, “y eso se aplica a pandemia o no pandemia”.
